Optiuni terapeutice

Desi exista tratamente neinvazive pentru ameliorarea simptomelor afectiunilor benigne sau pentru a incetini dezvoltarea cancerelor din sfera genitala, chirurgia ramane acceptata ca cea mai eficienta metoda de tratament in multe afectiuni ginecologice. Aceestea includ , dar nu se limiteaza la cancerul de col uterin, cancerul uterin, fibroamele uterine, endometrioza, prolapsul uterin si meoragia sau sangerarile excesive.

Embolizarea fibroamelor uterine

Chirurgia deschisa

Chirurgia miniminvaziva

Tipuri de histerectomie

Tratamente non chirurgicale

Tratamentul prolapsului uterin

Comparatie intre tehnicile chirurgicale

Embolizarea fibroamelor uterine

Fibroamele sunt formatiuni benigne (necanceroase) ale tesutului muscular situate pe sau in interiorul uterului. Embolizarea fibromului uterin reduce fibromul prin reducerea aportului de sange. Interventia se realizeaza printr-un cateter (un tub lung, subtire, flexibil) introdus intr-un vas de sange printr-o incizie mica.

Aceasta interventie se realizeaza de catre un specialist in radiologie interventionala. 

inapoi

Chirurgia deschisa

Chirurgia abdominala deschisa sau laparotomia se refera la orice interventie chirurgicala in care se deschide adbomenul pentru a a avea acces sau a inspecta organele abdominale.

Traditional, chirurgii efectuau majoritatea interventiilor din sfera ginecologica prin abord deschis ceea ce inseamna o incizie de 15 - 30 cm sub ombilical.

Incizia poate fi transversala (orizontala) sau verticala. Incizia transversala este deobicei la 3 cm de pube si este numita si incizie in "bikini". Aceasta este tipul de incizie cel mai frecvent utilizat in cezariana.

Chirurgia abdominala deschisa poate fi dureroasa, necesitand medicamente analgezice, are un risc mai mare pentru infectii, implica o pierdere mai mare de sange si necesitatea transfuziilor. Dupa interventie este necesara o perioada lunga de recuperare (aproximativ 6 saptamani). Pe langa acestea, multe paciente sunt nemultumite de aspectul inestetic al cicatricei.

Desi chirurgia miniminvaziva (laparoscopia) este diponibila de peste 20 de ani, pentru multe interventii de rutina, majoritatea interventiilor complexe de histeretomie, miomectomie si sacrocolpopexie sunt realizate prin chirurgie deschisa. Aceasta din cauza ca tehnologia laparoscopica nu-i poate asigura chirurgului imaginea, precizia, dexteritatea si controlul necesare lucrului in situatii dificile precum un uter mare sau aderentele multiple.

Din fericire, astazi majoritatea afectiunilor gineciologice, de la endometrioza la fibroamele uterine, prolaps, menoragii intense pot fi tratate fara a fi necesara o incizie mare prin intermediul chirurgiei da Vinci.

Chirurgia da Vinci pentru afectiunile ginecologice necesita doar cateva incizii mici, astfel incat va veti intoarce mai repede la activitatile curente - in cateva zile spre deosebire de cateva saptamani cat erau necesare in cazul chirurgiei deschise. De asemenea, folosind tehnologia da Vinci chirurgii pot opera minim invaziv in mai multe circumstante anatomice precum uterele mari, femeile cu IMC mare si aderentele datorate antecedentelor chirurgicale. cum ar fi cezarienele.

Chirurgia da Vinci le permite medicilor sa realizeze cele mai precise interventii ginecologice minim invazive in prezent. Daca vi s-a spus ca nu sunteti un caz potrivit pentru chirurgia minim invaziva si ca veti avea nevoie de o interventie deschisa poate fi momentul sa discutati cu medicul dumneavoastra despre chirurgia da Vinci.

inapoi

Chirurgia minim invaziva

In urma cu aproximativ 20 de ani, chirurgii au inceput sa foloseasca un nou abord chirurgical, ce a devenit cunoscut ca si chirurgie minim invaziva. In timpul acestei perioade, au fost aparut camere video minuscule situate in instrumente numite endoscoape. Aceste instrumente de vedere si chirurgie sunt introduse in corpul pacientului prin niste gauri mici.

Desi revolutionara prin efectul pozitiv asupra traumei pacientului si timpului de recuperare, chirurgia minim invaziva are si cateva dezavantaje. Chirurgul opereaza prin intermediul un monitor 2D standard in loc sa-si vada mainile. Imaginea rezultata este plana, fara profunzime, iar instrumentele rigide limiteaza dexteritatea chirurgului. Lipsa vederii tridimensionale, ergonomia proasta, si controlul limitat au fost principalele limite. Din aceste motive chirurgia laparoscopica s-a dovedit utilizabila doar pentru un numar limitat de interventii.

La sfarsitul anilor 1990 a avut loc o noua evolutie in tehnica chirurgicala prin aplicarea roboticii in tehnica chirurgicala. La inceputul acestei perioade Intuitive Surgical a introdus sistemul da Vinci. Sistemul da Vinci are instrumente articulate cu sapte grade de libertate, vedere tridimensionala intuitiva, si asigura o buna ergonomie. Aceste inovatii au creat preconditiile pentru solutiile minim invazive pentru interventii complexe in multe specialitati chirurgicale. In prezent produsele Intuitive Surgical cotinua sa spijine progresul chirurgiei, asigurand beneficii pentru chirurgi, spitale si pacienti.

Miomectomia

In fiecare an se realizeaza aproximativ 65000 de miomectomii in S.U.A.¹ Abordul conventional al miomectomiei este chirurgia deschisa. printr-o incizie abdominala mare.²Dupa disectia si indepartarea fiecarui fibrom, chirurgul trebuie sa repare cu grija peretele uterin pentru a reduce potentilele sangerari terine, infectii sau cicatrici. Repararea corecta este critica pentru a reduce riscul de rupere a uterului in cursul unor sarcini ulterioare.

Desi miomectomia se realizeaza si laparoscopic, aceast abord poate fi foarte dificil pentru chirurg si poate compromite rezultatele in comparatie cu chirurgia deschisa.³ Miomectomiile laparoscopice dureaza mai mult decat miomectomiile realizate prin chirurgie deschisa, si aproape 28% se convertesc la chirurgie deschisa.⁴ Miomectomia este o alternativa ce pastreaza uterul la histerectomia prin chirurgie abdominala deschisa.

Un nou tip de miomectomie minim invaziva, miomectomia da Vinci, combina avantajele chirurgiei deschise cu cele ale laparoscopiei. Cu ajutorul sistemului chirurgical da Vinci - ultima tehnologie in robotica - chirurgii pot indeparta fibroamele uterine prin incizii mici cu precizie si control de neegalat. Printre beneficiile aduse de miomectomia da Vinci fata de chirurgia abdominala deschisa se numara:

• sansa unei viitoare sarcini
• durere redusa semnificativ
• pierdere mai mica de sange
• mai putine complicatii
• cicatrici mai mici
• durata de spitalizare mai redusa
• intoarcere mai rapida la activitatile curente

Miomectomia da Vinci se realizeaza cu ajutorul unui sistem chirurgical da Vinci, ce ii permite chirurgului sa realizeze minim invaziv si precis reconstructia peretelui uterin, indiferent de dimensiunea sau localizarea fibromului. Precizia si controlul de neegalat oferite de sistemul da Vinci il ajuta pe chirurg sa realizeze cea mai precisa si completa recenstructie posibila, reducand riscul de rupere a uterului in cazul sarcinilor ulterioare.

Ca in cazul oricarei interventii chirurgicale, aceste avantaje nu pot fi garantate, rezultatele depinzand de pacient si de tipul interventiei. Desi miomectomia realizata cu ajutorul sistemului chirurgical da Vinci este considerata sigura si eficienta , interventia poate fi nerecomandata in anumite cazuri. Discutati cu medicul dumneavoastra despre optiunile terapeutice si avantajele si dezavantajele lor.

*Fibroamele uterine sunt numite si leiomioame, mioame.Uterine fibroids are also called fibroids, uterine tumors, leiomyomata (singular: leiomyoma) and myomas or myomata (singular: myoma)

1. Lumsden MA. Embolization Versus Myomectomy Versus Hysterectomy: Which is Best, When? Hum Reprod. 2002; 17:253-259. Review.

2. Becker ER, Spalding J, DuChane J, Horowitz IR. Inpatient Surgical Treatment Patterns for Patients with Uterine Fibroids in the United States, 1998-2002. J Natl Med Assoc. 2005 Oct;97(10):1336-42.

3. Wolanske KA, Gordon, RL. Uterine Artery Embolization: Where Does it Stand in the Management of Uterine Leiomyomas? Part 2. Appl Radiol 33(10):18-25, 2004. Medscape.10/27/2004.

4. Advincula AP, Song A, Burke W, Reynolds RK. Preliminary Experience with Robot-Assisted Laparoscopic Myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov;11(4):511-8.

inapoi

Optiuni pentru histerectomie

Medicii realizeaza histerectomia - indepartarea chirurgicala a uterului - pentru a trata diferite afectiuni uterine. In fiecare an doar in Statele Unite se realizeaza aproximativ 600000 de histerectomii, reprezentand a doua interventie chirurgicala ca frecventa la femei.¹

Tipuri de histerectomie

Exista mai multe tipuri de histerectomie ce se realizeaza in functie de diagnosticul pacientului. Toate histerectomiile implica indepartarea uterului. Ceea ce variaza sunt organele sau alte tesuturi care sunt indepartate aditional. Tipurile de histerectomie includ:

• Histerectomia partiala sau subtotala: cunoscuta si drept histerectomia supracervicala, implica indepartarea uterului lasand colul intact. Decizia este luata in general pe baza preferintelor pacientului. Unele femei considera ca pastrarea colului le va mentine functia sexuala dupa interventie. ²
• Histerectomia totala: Aceasta interventie implica indepartarea uterului si colului. Vaginul ramane intact. Este cel mai frecvent tip de histerectomie.
• In cazul histerectomiilor efectuate pentru afectiuni maligne - precum cancerul uterin, cervical sau ovarian - chirurgul va indeparta anumiti ganglioni limfatici. Aceasta procedura este cunoscuta si ca disectie ganglionara sau limfadenectomie. Ganglionii limfatici vor fi indepartati din anumite zone in functie de localizarea si extinderea afectiunii. Indepartarea ganglionilor limfatici il ajuta de asemenea pe chirurg sa realizeze stadializarea cancerului si sa ghideze tratamentul adjuvant ulterior cum ar fi radioterapia sau chemoterapia.
• Indepartarea trompelor uterine si ovarelor: Aceste organe pot fi sau nu indepartate in timpul histerectomiei. Aceasta de pinde de situatia medicala, varsta si de alti factori. Adesea ovarele si trompele uterine sunt pastrate.³ Indepartarea ovarelor se numeste ovarectomie. Indepartarea trompelor uterine si a ovarelor se numeste salpingo ovarectomie.  
• Histerectomia radicala: se indeparteaza uterul si colul.
• Histerectomia totala: Aceasta interventie se face cel mai des in cazul cancerului de col si implica indepartarea uterului, tesuturilor adiacente uterului, partii superioare a vaginului (2-3 cm) si a ganglionilor pelvini. Trompele uterine si ovarele pot fi si ele indepartate.

.

Aborduri pentru histerectomie

Chirurgii realizeaza majoritatea histerectomiilor printr-un abord deschis realizand o incizie abdominala mare de 15 - 30 cm.

O alta cale de abord este cel vaginal, ce implica indepartarea uterului prin vagin, fara incizii externe si cicatricile consecutive. Acest abord este folosit in afectiunile benigne, cu un uter de dimensiuni normale si cu patologie strict uterina.

In histerectomiile laparoscopice, uterul este indepartat folosind instrumente introduse in abdomen prin mici tuburi, rezultand in final 3 - 5 incizii mici abdominale. Unul dintre aceste instrumente este endoscopul - o camera miniaturizata - ce-i permite chirurgului sa vada reperul tinta pe un monitor standard 2D. Un abord laparoscopic ii ofera chirurgului o mai buna vizualizare a structurilor afectate decat in cazul histerectomiei vaginale sau abdominale.

Puteri intalni urmatoarele abrevieri ce se refera la diferitele aborduri ale histerectomiei:

• Histerectomia totala laparoscopica (HTL): uterul si colul uterin sunt idepartate folosind instrumente laparoscopice prin 3 - 5 incizii mici realizate in abdomen.
• Histerectomia supracervicala laparoscopica (HSL): Uterul este indepartat , dar colul uterin este lasat instact, se folosesc instrumente de laparoscpoie ce se introduc prin 3 - 5 incizii abdominale. Uterul este scos printr-o mica incizie cu ajutorul unui dispozitiv numit morcelator.  
• Histerectomia transvaginala totala (HTV): uterul si colul se indeparteaza printr-o incizie vaginala. Acesta este abordul utilizat in general pentru prolapsul uterin.
• Histerectomia totala abdominala (HTA): Uterul si colul se indeparteaza printr-o ncizie abdominala larga. Incizia poate varia de la 15 la 30 cm in functie de particularitatile cazului.

In timp ce abordurile minim invazive transvaginal si laparoscopic ofera pacientei importante avantaje potentiale in raport cu abordul abdominal deschis - inclusiv reducerea riscului de complicatii, o durata mai scurta de spitalizare si o recuperare mai rapida - exista si dezavantaje inerente. In cazul histerectomiei transvaginale chirurgul trebuie sa se adapteze unui spatiu de lucru restrans si unei proaste vizibilitati a organelor pelvine. La aceasta se pot adauga situatii ce tin de pacient care fac si ele dificil abordul transvaginal:

• diametrul redus al stramtorii pelvine inferioare ⁴
• aderente dificil de disecat in urma interventiilor chirurgicale pelvine anterioare, precum cezariana ⁵
• endometrioza severa ⁶
• cancerul nelocalizat (cancerul extins in afara uterului) ce necesita o indepartare tisulara mai extinsa, inclusiv a ganglionilor limfatici

Histerectomia laparoscopica limiteaza dexteritatea chirurgilor (instrumentele fiind drepte si rigide) iar imaginea oferita este 2D ceea ce potential reduce precizia si controlul chirurgului prin comparatia cu chirurgia deschisa traditionala.

Histerectomia da Vinci

Una din trei femei din S.U.A va fi supusa histerectomiei inainte de 60 de ani. ¹Desi nici o femeie nu-si doreste sa fie supusa unei interventii chirurgicale, in prezent majoritatea afectiunilor ginecologice - endometrioza, fibroamele uterine, sangerarea menstruala abundenta pana la cancer - pot fi tratate in prezent fara a fi nevoie deincizii mari. Cu ajutorul chirurgiei da Vinci, histerectomia se realizeaza prin doar cateva incizii mici, astfel incat sa va puteti intoarce rapid la activitatile curente, intervalul fiind de zile fata de cateva saptamani cat este in cazul chirurgiei deschise.

Chirurgia da Vinci le permite chirurgilor sa efectueze cele mai precise si mai putin invazive histerectomii in prezent. Pentru majoritatea femeilor histerctomia da Vinci ofera numeroase beneficii potentiale fata de chirurgia deschisa, precum:

• durere redusa semnificativ ²
• pierdere de sange minima si reducerea nevoii de transfuzii^3,4
• mai putine complicatii^4,5
• durata de spitalizare mai redusa^4,5
• recuperare si intoarcere la activitatile curente mai rapida^1,2
• incizii si cicatrici mai mici
• in multe cazuri rezultate mai bune si pacienti multumiti⁴

Depasind limitele chirurgiei laparoscopice conventionale, chirurgia da Vinci revolutioneaza chirurgia ginecologica.

Nu este de mirare ca din ce in ce mai multe femei aleg chirugia da Vinci pentru histerectomie.

 Daca vi s-a recomandat o interventie chirurgicala ginecologica, poate fi momentul sa va intrebati medicul despre chirurgia da Vinci.

1. http://womenshealth.gov/faq/hysterectomy.cfm
2. http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_4X_Surgery_8.asp
3. http://www.merck.com/mmhe/sec22/ch242/ch242b.html#sec22-ch242-ch242b-83
4. http://www.merck.com/mmhe/sec22/ch252/ch252f.html?qt=pain%20during%20intercourse&alt=sh
5. Boggess JF. Robotic Surgery in Gynecologic Oncology: Evolution of a New Surgical Paradigm. J Rob Surg 2007 1:31-3
6. Payne TN, et al. A Comparison of Total Laparoscopic Hysterectomy to Robotically Assisted Hysterectomy: Surgical Outcomes in a Community Practice. J Minim Invasive Gynecol. 2008 May-June;15(3):286-91

inapoi

Optiuni nonchirurgicale

Radioterapia

Radioterapia este un tratament pentru cancer ce utilizeaza raze x de inalta energie sau alte tipuri de radiatii ce distrug celulele canceroase. Exista doua tipuri de radioterapie. Radioterapia externa ce utilizeaza o sursa externa pentru a trimite radiatii spre cancer. Radioterapia interna ce foloseste substante radioactive depozitate in ace, seminte, fire, catetere ce sunt plasate in sau langa cancer. Modul de administrare a radioterapiei depinde de tipul si stadiul cancerului ce trebuie tratat.

Terapia hormonala

Terapia hormonala este un tratament pentru cancer ce suprima hormonii sau le blocheaza actiunea stopand astfel evolutia cancerului. Hormonii sunt substante produse de glandele endocrine si care circula in sange. Prezenta unor hormoni poate determina cresterea anumitor tipuri de cancer. Daca testele arata ca celulele canceroase au receptori pentru hormoni, medicamente, radioterapie sau tratamentul chirurgical sunt folosite pentru a reduce producerea hormonilor sau sa-i impiedice sa-si faca efectul.

Chimioterapia

Chimioterapia este un tratament pentru cancer ce utilizeaza medicamente pentru a opri cresterea celulelor canceroase omorandu-le lor sau impiedicandu-le sa se divida. Chimioterapia poate fi sistemica, ajungand la celulele canceroase prin sange sau regionala, tintind celulele canceroase din anumite zone. Metoda aleasa poate depinde de tipul si stadiul cancerului.¹

1.http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/endometrial/Patient/page4

inapoi

Tratamentul chirurgical al prolapsului uterin

Histerectomia
Prolapsul uterin poate fi tratat prin indepartarea uterului printr-o interventie chirurgicala numita histerectomie. Aceasta poate fi realizata printr-o incizie in vagin (histerectomie transvaginala) sau prin abdomen (histerectomie abdominala). Histerectomia este o interventie chirurgicala majora, iar indepartarea uterului inseamna ca sarcina nu va mai fi posibila.

Chirurgie transvaginala/ chirurgie abdominalay
Medicii prefera in general abordul transvaginal pentru interventia reparatorie deorece este asociat cu mai putina durere postoperatorie, vindecare mai rapida si rezultate cosmetice mai bune. Oricum chirurgia transvaginala nu asigura o reparatie la fel de durabila pe cat cea abdominala. Iar daca nu se indeparteaza uterul in timpul interventiei, prolapsul poate recidiva.

Tehnici laparoscopice
Tehnicile de interventie laparoscopica si robotica folosesc incizii abdominale mai mici si un dispozitiv cu camera video si iluminare numit endoscop si instrumente speciale pentru a se putea realiza o abordare minim invaziva a chirurgiei ginecologice.

Suspendarea uterului
Suspedarea uterului este o tehnica ce implica puerea uterului la loc in pozitia sa normala. Aceasta se poate face prin reatasarea ligamentelor pelvine la partea inferioara a uterului pentru a-l fixa. O alta tehnica utilizeaza un material special ce se comporta ca un ham ce sustine uterul in pozitia corecta. Tehnicile recente includ realizarea suspendarii uterine prin tehnici minim invazive si laparoscopice (prin incizii mici) ce scad durerea postoperatorie si grabesc recuperarea.⁴

Chirurgia asistata robotic
Chirurgia laparoscopica asistata robotic este o alternativa eficienta la chirurgia traditioala pentru tratamentul prolapsului uterin.

Chirurgia robotica implica utilizarea unui dispozitiv ce faciliteaza repararea si simplifica aspecte tehnice dificile ale chirurgiei prolapsului boltei vaginale. Un raport recent al clinicii Mayo realizat pe 30 de femei ce au fost tratate prin repararea cu ajutorul chirurgiei asistate robotic a arata ca aceasta metoda are urmatoarele avantaje fata de tehnica traditionala prin chirurgie deschisa:¹ 

1. "Robot Technology Improves Vaginal Prolapse Surgery," U.S. Dept. of Health & Human Services, healthfinder.gov. URL: http://www.healthfinder.gov/news/newsstory.asp?docID=534003 

Tratamentul nechirurgical al prolapsului uterin

Exista un numar de optiuni terapeutice non chirurgicale despre care puteti vorbi cu medicul dumneavoastra.

Exercitiile Kegel
Exercitiile Kegel va ajuta sa intatiti musculatura planseului pelvin. Acesta poate fi tratamentul unic un cazurile usoare de prolaps uterin. Pentru a efectua exercitii Kegel incordati-va muschii pelvini ca si cand ati incerca sa va opriti din a urina. Tineti muschii incordati pentru cateva secunde, apoi relaxati. Repetati. Puteti face aceste exercitii oriunde si oricand.Pentru a avea rezultate vizibile este bine sa repetati aceste exercitii de 4 ori pe zi.

http://www.kegelexercises.com/.

Pesarul vaginal
Pesarul este o piesa de plastic sau de cauciuc in forma de inel ce se pune in jurul sau sub partea inferioara a uterului (colul uterin), pentru a sustine uterul. Un cadru specializat va potrivi si introduce pesarul ce trebuie curatat frecvent si indepartat inainte de contactul sexual.

Tratamentul suportiv cu estrogeni
Se refera la femeile ce iau suplimente hormonale precu estrogen sau estrogen impreuna cu progesteron (progestin in forma sintetica). Tratamentul cu estrogeni poate limita slavirea muschilor si tesutului conjunctiv ce sustin uterul. Oricum exista cateva dezavataje ale tratamentului cu estrogeni cum ar fi cresterea riscului de tromboza, afectiuni biliare si cancer de san. Decizia de a urma tratamentul cu estrogen trebuie luata impreuna cu medicul dumneavoastra dupa ce ati analizat avantajele si dezavantajele.

1. "Estrogen Replacement Therapy (ERT)," National Institute of Child Health & Human Development. www.nichd.hih.gov. URL: http://www.nichd.nih.gov/health/topics/estrogen_replacement_therapy.cfm

inapoi

Comparatie intre chirurgia da Vinci, chirurgia laparoscopica si cea deschisa

Tabelul urmator afiseaza rezultatele histerectomiei pentru afectiuni benigne. Dupa cum se poate vedea, histerectomia da Vinci arata avantaje cuantificabile comparativ cu chirurgia deschisas cat si cu cea laparoscopica.

*ultimele 25 de interventii

**procentul de paciente ce au necesitat o interventie chirurgicala deschisa datorita conditiilor ce nu permiteau abordul minim invaziv prin laparoscopie conventionala (20%) sau prin chirurgie da Vinci (4%)

Ce inseamna aceste date pentru dumneavoastra

• histerectomia da Vinci poate reduce durata de spitalizare, pierderea de sange si riscul aparitiei complicatiilor chirurgicale fata de chirurgia deschisa in cazul afectiunilor ginecologice benigne
• comparand procentul pacientelor ce au fost supuse interventiilor chirurgiclae deschise de histerectomie, doar 4% au necesitat renuntarea la chirurgia da Vinci in favoarea celei deschise fata de 20% in cazul laparoscopiei. Aceste date demonstreaza ca sistemul da Vinci le permite ginecologilor sa trateze minim invaziv afectiuni mai complexe.
• spre deosebire de laparoscopia conventionala, chirurgia da Vinci le permite ginecologilor sa trateze afectiuni benigne mai dificile precum un uter mult marit (datorita fibroamelor), aderente pelvine multiple (datorate endometriozei sau interventiilor chirurgicale anterioare), astfel putandu-se utiliza chirurgia minim invaziva in cazul mai multor pacienti.
• in cele din urma chirurgia da Vinci le va permite ginecologilor sa apeleze din ce in ce mai putin la chirurgia deschisa pentru histerectomie, sa imbunatateasca rezultatele pentru pacienta permitandu-i acesteia o revenire rapida la activitatile curente.

12. Payne TN, et al. A Comparison of Total Laparoscopic Hysterectomy to Robotically Assisted Hysterectomy: Surgical Outcomes in a Community Practice. J Minim Invasive Gynecol. 2008 May-June;15(3):286-91